Privat vård

Det finns ohyggligt mycket att säga om privat vård, men eftersom jag närmast är jävig i frågan har jag dragit mig för blogginlägg, men nu kan jag inte hålla mig längre. För att vara tydlig; familjens ena inkomst kommer från en privat vårdgivare. Dom har inget say i vad jag skriver här, så vad jag skriver är ingen medveten partsinlaga.

Jag har i tidigare post pratat om vinster inom ramen för offentlig sektor, och den står jag i högsta grad för även idag.

http://berg.to/blog/category/politik/vinster-i-offentliga-sektorn/

Alltså; om systemet fungerar så är övervinster inget problem. Övervinster betyder bara att konkurrensen inte fungerar och då skall man åtgärda konkurrenssituationen och inte fokusera på övervinsterna.

Några nya dimensioner att ta hänsyn till just vad avser Caremaskandalen;

Riskkapitalister har hamnat i fokus. Jag får intrycket att åsikten är att dessa är en sorts grå eminenser i skuggorna som pysslar med suspekt verksamhet, likställt med beställningsmord och droghandel. Så är naturligtvis inte fallet utan det är aktörer som identifierat verksamheter som kan förändras med ganska små medel och på ganska kort sikt och därmed öka kraftigt i värde. Strukturaffärer genom sammanslagningar eller delningar, verksamheter som är omogna och genom tydlig styrning kan anta sitt rätta värde eller gryende verksamheter som har potential men ännu inget riktigt marknadsvärde – detta är vad riskkapitaliser ägnar sig åt att stoppa pengar i. Dom gör investeringar, styr verksamheterna i önskad riktning och gör sedan en exit när den identifierade möjligheten är uttömd.

Att riskkapitalister finns på marknaden för vårdtjänster är helt självklart;  en marknad som initialt hade många små spelare. Det finns uppenbara stordriftsfördelar;  man delar på gemensamma kostnader och kan inhandla  i volym om man samordnar . Så är det i de flesta andra kända branscher så varför inte här? På denna marknad fanns initialt ett antal små aktörer som kunde sugas upp i en större konstellation om bara denna större konstellation har kapital att förvärva för. Flera av de stora aktörerna bedöms finnas i en tillväxtfas där man är intressanta för riskkapitalister. Det är ju egentligen bara EQTs exit och Investors övertagande som skulle indikera att man i dessa två bolag gjorde bedömningen att riskkapitalet var färdigt med sin insats och att man var redo för en stabil och långssiktig ägare i en uppbyggd verksamhet. Perioden med revolution var över och den med evolution inleddes.

Riskkapital är därför i högsta grad en god sak.

Vinster som kan föras obeskattade ur landet är en annan fråga. Intresset för att investera i landet är beroende på styrande förutsättningar; tillgång till utbildad personal, skatter, stabiliteten i det politiska systemet, lönenivåer, tillgång till infrastruktur och allt annat man behöver för att driva en verksamhet. Skatt är en kostnad, rakt av. Om den kostnaden kan undvikas bör man göra det. Det finns inget som heter moral eller omoral i att man följer gällande spelregler som är lika för alla. Ur svensk perspektiv är dessa regler en konkurrensfördel, men förmodligen en skattemässigt större nackdel än den fördel den har i att attrahera internationella investeringar. Det är förmodligen kontraproduktivt för Sverige att reglerna ser ut som dom gör idag. Som jag sa ovan; detta är en dimension som blir onödigt intressant eftersom summorna blir ganska stora när aktörer gör osunda övervinster – alltså det som är grundproblemet i delar av den privata vården. Osunda övervinster.

Men hur kan nyheterna fyllas av Caremas uppenbara vanvård och uppenbara övervinster uppstå? Roten till båda dessa saker står att finna i samma problematik – brist på uppföljning.

Antag att jag beställer en soffa, specificerar den tydligt och betalar för en god kvalité men om jag aldrig kontrollerar leveransen.

En leverantör som tillverkar en bra soffa med gediget hantverk och bra material får skäligt betalt, jag blir nöjd eftersom soffan är en gedigen produkt. Om jag inte kollar, eller tar leverantörens ord för kvalitén så är jag kanske nöjd men jag vet ju inte om jag borde vara det.

En annan leverantören inser att jag aldrig kollade om soffan höll måttet och inser att om man fuskar, genom att till exempel använda undermåliga komponenter, så utgör en mindre del av köpeskillingen kostnadstäckning och det blir medel att spela med; antingen som vinst eller som prissänkning för att kunna konkurrera – kanske båda.

Så när jag beställer en till ny soffa så bjuder fuskaren lägre än den ärliga hantverkaren och får jobbet. Han tjänar mer och jag får en skräpprodukt som dessutom är undermålig i förhållande till det jag betalt.

Detta är den enkla logiken som drabbar den som återkommande köper utan att följa upp. Den som inte kvalitétssäkrar leveransen kommer att i accelererande grad få brister i leveransen. man kan låta anda gör jobb, men den som betalar måste fortfarande sitta med ansvar för att se till att man får det man betalar för.

Upphandling hanteras via LOU (Lagen om Offentlig upphandling). Den beskylls ofta för att vara stelbent och tungrodd, men syftet är att stävja nepotism och att se till att offentliga medel inte spenderas i onödan om det finns relevanta billigare alternativ. LOU är bra för detta ändamål.

Det finns egentligen två grundproblem;

  • det är svårt att kravställa på ett relevant sätt – den kompetensen har inte upphandlaren utan den som har behovet i den offentliga verksamheten – och
  • att leva med avtalet för att säkra att man får det man beställt

Att upphandla på pris eller andra enkla, mätbara parametrar är den enklare varianten. Ställ ett antal krav på vad man vill ha och välj det lägsta priset som finns i en offert från en leverantör som bedöms kunna leverera.

Problemet uppstår när man på ett objektivt och transparent sätt skall jobba med mjuka värden som “kvalité”. Detta måste omvandlas på ett sätt som ytan att man förlorar transparens och förutsägbarhet i utvärderingen, eftersom en förlorande part i en tveksam upphandling riskerar överklaga. Man lägger då oerhört mycket tid på att ställa “bra krav”, men vilken effekt har krav som vår fuskare sedan ändå svarar ja vilket upphandlaren inte märker på grund av bristande uppföljning? Det som är självklart är att den som är beroende av kvalitén i leveransen blir så klart lidande, men vad blir marknadseffekterna?

Jo;

  • Fuskaren hävdar bra kvalité men eftersom kvalitén inte finns så driver JA på alla dessa “skall-krav” inte fuskarens kostnader. Detta gör att fuskaren kan lägga ett anbud med lägre pris än den ärliga spelaren. Den som är ärlig och skall följa den allt längre katalogen med krav (och som räknar med dessa kostnader) får allt svårare att konkurrera.
  • Fuskaren vinner sina anbud och får då också snabbare stordriftsfördelar som den ärliga spelaren inte får, vilket gör att även den som bara fuskar under en period i början blir en vinnare i långa loppet.

Alltså; Genom otillräcklig uppföljning, genom att inte ha vitesklausuler som också används vid överträdelser och genom att inte häva av talen när missförhålandena når en viss nivå, så skapar man en miljö där fuskaren får en bättre konkurrenskraft och därmed blir en vinnare.

Handlingsplanen

  • Det skall finnas rutiner för uppföljning och påföljder vid brister måste finnas i avtalen;- Fel måste hittas och det måste svida att brista. Om man kommer undan med brister så blir det lönsamt att brista. (Se filmen Fight Club om hur krass ekonomi fungerar).
  • Se över kravkatalogen – vi behöver inte fler krav utan färre och bara sådana man kan och vill följa upp på. Krav som inte följs upp riskerar gynnar fuskaren.
Thanks for rating this! Now tell the world how you feel - .
How does this post make you feel?
  • Excited
  • Fascinated
  • Amused
  • Bored
  • Sad
  • Angry

  1. Einar Yngvesson
  2. November 21st, 2011 at 00:45 | #2

    Einar,

    Jag tar gärna en diskussion och debatt om sakfrågan, men för den som har valida argument finns det ingen som helst anledning att försöka förminska genom att förlöjliga den man för diskussionen med. Jag heter Pontus, är angostiker och den jag läxar upp är de upphandlande kommunerna. Den enda anledningen är att kalla mig Pastor är att fördunkla sakfrågan. Det är ovärdigt.

    I alla fall där man lägger ut saker på entreprenad måste man följa upp – det är själva nyckeln. Om man inte gör det är den logiska kedjan ganska enkel; upphandlingar vinns av de som inte levererar det som någon , som empatilöst minskar tjänsteleveransen för att tjäna mer pengar. I detta fall tämligen mycket pengar och pengar som man sedan med alla medel lagen tillåter vill stoppa i egna fickor. Alla delar av denna kedja är helt logiska och förutsägbara men problemen uppstår inte om den upphandlande enheten förstår att det man lägger på entreprenad är verksamheten – inte ansvaret! Ansvar kan utövas på två sätt; genom förtroende och kontroll. Förtroende är bra, men kontroll är bättre.

    Du pekar på argumenten om varför man skall upphandla alls – det är en intressant fråga, men en delvis annan än den som adresserad här. Jag har fokuserat på varför det inte fungerar att göra som man gör, men det tar så klart sin utgångspunkt i att upphandling från början är rationellt. Men vill du föra diskussionen till denna nivå så hamnar man ju också i problematiken att denna typ av verksamhet har utsatts för kritik förut också men då har huvudmannaskapet inte kunnat utmålas som en förklaring till varför det blivit fel.

  3. Einar Yngvesson
  4. November 21st, 2011 at 14:32 | #4

    Einar,

    Tack för ursäkt – som självklart godtas – och tack för ytterligare nyansering.

    I din nyanserade bild av verkligheten är vi rörande överens – uppföljning är svårt och faktiskt helt omöjligt om man inte har kompetens i den verksamhet som man lägger ut på entreprenad.

    # Man måste följa upp kvalité även internt och det tror jag vilken typ av verksamhet man ägnar sig åt och oavsett driftsform. Kommunerna måste följa upp även sina egna boenden. Det blir särskilt akut om den man lägger ut uppdraget på är vinstdrivande, men brukaren bör ha rätt att kunna kräva kontroller aven om kommunen självt är utförare för det är gränslöst naivt att tro att brister i vård och omsorg är en privatdriven konsekvens. Det är riktigt att privatägande skapar incitament för fusk, men vanvård har alltid funnits och enda sätet att adressera detta är via kontroller.

    # Kraven måste vara mätbara och verifierbara, på samma sätt som mål i alla verksamheter. “Vi skall bli bättre på att X” är meningslöst om man inte har en mätmetod för hur bra vi är idag och för att se delta vid en mätning i morgon.

    # Slutsatsen är vi då inte överens om; jag tror fortfarande att en privat driftsform är det långsiktigt bästa om man har en fungerande kontroll. Det skapar en automatiskt kostnadsmedvetenhet i verksamhetens DNA. Det svåra är inte att leverera bra vård, utan det svåra är att leverera bra vård till en kostnad som samhället kan acceptera i avvägning mot allt annat ett samhälle vill göra.

  5. Einar Yngvesson
  6. November 22nd, 2011 at 12:45 | #6

    Einar,

    “Till det sista kan man säga att eftersom vi tycks vara överens om att det inte går att etablera en fungerande kontroll till rimlig kostnad så kan man inte privatisera. ”

    Nej det är vi verkligen inte överens om. Jag hävdar att man helt oavsett driftsform måste ha ett sätt att mäta och följa upp kvalité. Det är ingen kostnad som är hänförligt till privat vård utan som är i högsta grad relevant oavsett driftsform. Ta Koppargården; funkade uselt även innan Caremas övertagande. Det har inte blivit bättre, det påstår jag verkligen inte men man tog över en icke fungerande verksamhet.

    “När debatten om fördelarna med privat vård eller privata skolor tvingas ner till en rimlig konkretionsnivå så visar det sig ofta att argumenten faller ihop. Jo, man erkänner de stora problemen med uppföljning, jo man erkänner att vinst kan komma ifrån fusk lika väl som från större effektivitet. Men det ändrar inte att det ändå är bäst med privat verksamhet. I mina öron låter det exakt som APK-arna som sa: Visst det är odemokratiskt i Sovjet, visst det ekonomiska systemet fungerar inte, men det är ändå bäst med sovjetisk planhushållning.”

    Här är vi naturligtvis också långt ifrån överens. Vi pratar bara om nackdelarna med privat driftsform och listar man bara nackdelar så framstår det ju som huvudlöst, men för en relevant bild måste man ju lista för och nackdelar med respektive och sedan komma till en slutsalts. Eftersom många bestämt sig för slutsats så har dom en tendens att ignorera det föredragna alternativets nackdelar och det andra alternativets fördelar.

    Du utgår från att en kostnadssänkande effektivitet bara kan uppnås genom att sänka kvalité. Det hävdar jag bestämt är helt fel. Det finns gott om vinster att göra. Bara att lägga scheman utifrån vad som är bäst för brukarna istället för vad som är bäst för personalens bekvämlighet har du en rejäl uppsida.

    “ofta så privatiserar svenska borgerliga politiker genom att sälja verksamheterna till statliga bolag från andra länder. Det lustiga är att det statliga DNAt tydligen är annorlunda beskaffat utanför Sverige”

    Telia agerar väldigt olika utomlands, där man är uppstickare, och i Sverige, där man är en fet de facto monipolist. Så det du försöker peka på som absurt är faktiskt i alla fall delvis sant. Dock ser jag inte att försäljning till utländska statliga verk är ett vanligt förekommande fenomen, men här känner jag att vi säkert är ganska nära din egen situation och det finns ett stort lager med bitterhet som du generaliserar utifrån. Jag vill med detta inte låta nedsättande utan bara att jag misstänker att du här inte nödvändigtvis är rationell i ditt resonemang.

    “Om man skall privatisera förefaller det mig att man skall ha så mycket av marknadseffekter som möjligt. Alltså borde man introducera en vårdpeng som följde brukaren. Då kunde vårdtagarna och deras anhöriga åtminstone ha exit-makten om leverantören är dålig. Det skulle inte ersätta kravet på kvalitetskontroller men det skulle ge ytterligare en möjlig påverkan.”

    Det köper jag oreserverat! Som sagts i medier så är detta ett problem. I teorin har vi ett val men i praktiken anvisas brukaren utan alternativ. Behovet av kontroll finns primärt där möjligheten att använda sin brukarmakt är svag. Den enda utmaningen i detta scenario är att staten måste garantera att alla får tillgång eftersom det är statens ansvar. För att kunna ta hand om alla så måste man ha en buffert som kan fånga upp den som vill ämna något annat boende och denna reservkapacitet kostar sannolikt något, men det är sannolikt billigare och mera transparent än en stor kontrollapparat.

    Kontroll behövs under alla omständigheter men jag är för en vårdpeng.

  7. Einar Yngvesson
  8. November 23rd, 2011 at 23:39 | #8

    Einar,

    “Något förvånad är jag dock över att vi inte var överens att det är väldigt svårt att ha kvalitetsuppföljning och dyrt. Ditt argument att man måste ha kvalitetsuppföljning oberoende av verksamhetsform åsidosätter att det faktiskt är enklare att upprätthålla kvalitet i sin egen verksamhet. Orsaken är givetvis att ledare på olika nivåer, vars uppgift bland annat är att säkerställa kvaliteten, är till ens disposition.”

    Min subjektiva uppfattning av offentliganställda är att det finns två kategorier; dom som närmast har det som ett kall och verkligen har en passion för sitt uppdrag och sedan en andra kategori som går till jobbet och avverkar sina timmar men med ganska medelmåttigt intresse, och eftersom det finns en grundmurad anställningstrygghet så flyter denna kategori runt i organisationen oavsett hur man strukturerar. Det är en extrem utmaning för mellanchefer i offentlig tjänst att hantera denna typ av personal. (Det gäller förresten stora privata arbetsgivare också, men där man i större mån numera köper ut folk som verkligen inte vill bidra). Den privatanställda är oftare motiverad, i många fall har man valt ett privat alternativ själv genom byte från ett offentligt. Privata alternativ har därmed ett försteg (kalla det oförtjänt) med en i snitt mera motiverad personal. Det är ohyggligt svårt att få omotiverad personal att göra ett bra jobb.

    Certifiering
    Att man är ISO 9001 betyder inte att man a) tillämpar det eller att b) processerna faktiskt fungerar i verksamheten ens om de tillämpas.

    Du lägger dessutom här ord i minnen på mig; jag säger inte att certifiering är en lösning. jag är verkligen ingen ISO kramare. jag säger att man måste ha uppföljning, men det är inte samma sak som certifiering och en uppföljning relativt ett ISO dokument. Och jag säger också att det det behövs oavsett driftsform.

    Låt mig understryka; vården i offentlig regi är ofta undermålig också, men de otal fall som når media refererar då inte till driftsformen som förklaringsmodell. (Jag avser inte spekulera i om förklaringen till detta står att finnas i journalistkårens påtagligt vänsterkantrade snitt). Uppföljning behövs oavsett driftsform. Det är inte rimligt att bara privat vård skall omfattas av ett krav på denna typ av uppföljning – även den offentliga leverantören måste visa att man håller kvalitén som brukaren bör kunna kräva.

  9. Einar Yngvesson
    November 24th, 2011 at 13:25 | #9

    Jag kommenterar en sista gång direkt här.
    a) Min erfarenhet som ledare är att det alltid finns ett fåtal passionerade, ännu färre talangfulla och resten får man motivera och kämpa med som chef. Det skulle jag tro gäller offentliga sektorn också, men det var väldigt länge sedan jag jobbade där.
    b) Om inte ISO och annan strikt kvalitetsuppföljning är vad som krävs utan något ännu mer, så får du faktiskt precisera vad det skulle vara. Man kan inte önska sig uppföljningsmetoder som inte finns.
    c) Jag håller med om att all verksamhet kräver uppföljning. Men det är en stor skillnad på att följa upp egen verksamhet och att följa upp leverantörens verksamhet. Just för att det är ett problem skapades ISO 9000 och t.ex. Svensk Kvalitetsindex. Det är de metoder som finns. Sedan kan man ha massmedias metoder, som lämnar mycket övrigt att önska eftersom de i flera fall t.o.m. larmar utan att kolla historien.
    d) Slutsatsen av vår diskussion är, tror jag, att man kan inte omedelbart och på faktiska grunder postulera att privat verksamhet är bättre än offentlig.

  10. November 24th, 2011 at 14:39 | #10

    a) jag håller med om uppdelningen, med tillägget att offentlig sektor ofta dräneras på de som är allmänt motiverade. De som “vill mer” irriteras på trögheter i stora organisationer och drar sig vidare – oftast till ett privat alternativ.

    b) ISO avser följa upp processer. Jag menar verkligen inget som är mer utan snarare mindre. En funktion som följer upp kriterier i upphandlingen tittar på resultat och mätetal – inte processer. Och att huvudmannen gör det – inte i form av självdeklaration från en uppdragstagare.

    c) Jag tror inte det behöver vara så stor skillnad.

    d) Man kan inte objektivt säga att så är fallet generellt och speciellt inte i varje enskilt fall. Jag tror dock att dom inbyggda drikvrafterna i konkurrens och valfrihet typiskt sett driver fram kostnadsaffektiva och rationella alternativ.

  1. November 21st, 2011 at 12:40 | #1
  2. November 22nd, 2011 at 11:50 | #2
  3. November 23rd, 2011 at 21:58 | #3